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当前位置:中公医考网>乡村全科执业助理医师 > 实践技能 > 第二站(操作) >

2018年乡村助理医师实践技能考试原型题:第二站体格检查

来源:中公医考网 时间:2019-05-08 17:19:54 浏览次数:

以下是2018年乡村全科执业助理医师实践技能考试【第二站:体格检查】考试原型题,旨在帮助各位即将参加2019年乡村助理医师资格考试的考生顺利面对实践技能考试,一次通关!如有疑问,可以加入乡村医师备考群:698403825中公医考网帮你掌握答题技巧,快速提高分数!

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乡村助理医师练习题附件下载:乡村医师实践技能考试原型题【第二站-体格检查】.pdf

题号 乡村全科助理医师 实践技能 第二站 体格检查
1 肝脏叩诊,心脏叩诊,腋下淋巴结检查,心肺复苏肝脏浊音界叩诊
叩诊前,被检者取仰卧位,双腿屈曲,充分暴露腹部,检查者站立于右侧。
肝上界叩诊时,沿右锁骨中线由上向下,逐一肋间进行叩诊,当叩诊音由清音变为浊音时,即为肝上界,正常情况下位于第 5 肋间;
肝下界叩诊时:沿右锁骨中线,由下向上叩诊,当叩诊音由鼓音变为浊音时为肝下界。正常情况下位于右肋弓下缘。
肝脏上下界叩诊后,应用直尺测量上界与下界的距离,正常情况下肝上界至肝下界的垂直距离为 9~11cm
注意事项:
肝上界的正常值,肝上界在右锁骨中线位于第 5 肋间;右腋中线上位于第 7 肋间,右肩胛线第 10 肋间;肝上界至肝下界的间距为 9~11cm。

心脏叩诊
首先从心尖搏动最强点外侧 2cm 处开始,由外向内叩诊,当清音变为浊音时,为心脏的相对浊音界,并做好标记;然后逐一肋间向上叩诊至第 2 肋间。
叩诊右侧心浊音界时,先从第二肋间开始沿右锁骨中线向下叩诊,当清音变为浊音时为肝上界,然后从肝上界的上一肋间开始,以同样的方法,叩至第 2 肋间,并做好心浊音界标记即可。
叩诊结束后,用直尺测量各标记点到前正中线的距离,即可得出心浊音界的范围。
正常心浊音界范围为:胸骨右缘第 2 和第 3 肋间距前正中线距离为2~3cm,第 4 肋间为 3~4cm;胸骨左侧第 2 肋间距前正中线距离为 2~3cm,第三肋间为 3.5~4.5cm,第四肋间为 5~6cm,第五肋间为 7~9cm。
    右(cm) 肋间 左(cm)  
2~3 II 2~3
2~3 III 3.5~4.5
3~4 IV 5~6
V 7~9
(左锁骨中线距前正中线的距离为 8~10cm)
腋窝淋巴
腋窝淋巴结解剖部位:
腋窝一共有五组淋巴群,分别是: 腋尖群:位于腋窝的顶部中央群:位于腋窝内侧壁近肋骨处胸肌群:位于胸大肌下缘深部肩胛下群:位于腋窝后皱襞深部外侧群:位于腋窝外侧壁淋

巴结检查方法
检查左侧时,考生左手握被检查者左手,将前壁稍外展,右手三指(示、中、环指)并拢,稍弯曲,由浅入深,先后触诊被检查者腋窝的:顶部(腋尖群)、内壁(中央群)、前壁(胸肌群)、后壁(肩胛下群)和外壁(外侧群);
检查右侧时,换用左手进行触诊,检查顺序同上述。

心肺复苏:
一、操作前准备
在心肺复苏之前,应注意以下几点:①需要判断救治环境是否安全,确认无危险因素后再接近病人;②接近病人后,操作者俯身,将面部贴近病人口鼻处,判断病人有无自主呼吸;同时拍打双肩,并呼叫病人,以此判断病人是否失去意识;③触摸颈动脉,进一步确认患者是否心跳骤停;④判定病人呼吸、心跳骤停后,应将病人放置在硬板床或其他硬质平面上,然后再进行心肺复苏。
二、胸外按压的部位
做胸外按压时,按压的部位为病人胸骨的中、下 1/3 交界处;“中、下1/3 交界处”是指:将病人的胸骨分成三段,其中段与下段的交界点,称为“中、下 1/3 交界处”;在考试操作中,大家可以以模拟人两乳头连线的中点,快速的找到这一部位。
三、开放气道的方法
开放病人气道采用的是“仰头举颏”法,具体操作方法是:操作者将左手手掌置于患者的前额,用力轻压头部使其后仰;于此同时,右手食指、中指置于患者颏骨下方,顺势向上抬起患者的下颌,使其下颌、耳垂的连线与地面垂直。
四、人工呼吸的方法
开放病人气道后,行人工呼吸;具体的方法是:操作者将左手掌置于患者的前额,然后将左手拇指、食指捏紧患者鼻孔,使其完全闭合;与此同时, 操作者深吸气,然后俯身,用口将患者的口唇完全包住,再深而快速的向患者口内吹气,吹气量应维持在 500~600ml 之间,时间应持续 1 秒以上,频率要求在每分钟 10~12 次;
在吹气的过程中,操作者需要注意观察患者的胸廓是否抬起;
在吹气结束后,操作者需要松开捏鼻的手指,并观察患者的胸廓是否恢复, 以胸廓的抬起和恢复来判定人工呼吸是否有效;确认无误后再进行下一次人工呼吸。
心肺复苏注意事项:
平躺硬床,利于心脏按压有效;按压程度太浅不能形成有效的血液循环,按压过深发生肋骨骨折的机会增加。
2 右肺下界叩诊,麦氏点压痛
肺下界叩诊
在前胸壁叩诊肺下界时,是由第二肋开始,自上而下,逐一肋间进行叩诊,当叩诊音由清音变为浊音时为肝上界,当叩诊音由浊音变为实音时为肺下界。正常情况下为右锁骨中线第 6 肋间;
在腋中线叩诊肺下界时,用同样的方法由上至下叩诊,当清音变为浊音时,即为肺下界,正常情况下位于腋中线的第 8 肋间;
在肩胛下角线叩诊时,先活动受检者上臂,以确定肩胛下角的位置,然后再由上至下叩出肺下界,当清音变为浊音时,即为肺下界,正常情况下位于肩胛下角线第 10 肋间。
Mc-Burney(麦氏点)压痛:麦氏点位于脐与右髂前上棘连线中外 1/3 交界处,对疑似急性阑尾炎的患者,找到麦氏点后,用示指和中指按压此处, 被检者可感到疼痛加重,表情痛苦,若阑尾炎症波及腹膜壁层时,亦可出现反跳痛。
3 肝下界触诊,剑突下触诊,委中穴提插法
肝脏触诊
腹部触诊前,被检者应取仰卧位,双腿屈曲,充分暴露腹部,检查者站立于右侧。
单手触诊肝脏时,右手与肋缘平行,放置在脐水平线上,当检查者呼气时手指压向腹深部,吸气时手指向上、向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移,重复上述的动作,直到触到肝脏。前正中线触摸时也以同样方法触诊至肋弓下缘。
双手触诊肝脏时,检查者右手位置同单手法,左手托住被检查者右侧腰部,拇指张开置于季肋部,并向上抬起,使肝下缘紧贴前腹壁,这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指,可提高触诊的效率。
注意事项:
肝脏触诊前,应注意右手掌放置位置是在脐水平,手指方向与肋弓下缘平行,触诊中是以示指、中指末端外侧缘进行触诊。
当触诊到肝脏后,应注意其大小、硬度、有无痛感、结节、肿块及震颤等。
前正中线上,剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏:肋下≤lcm,剑突下≤3~5cm,上下径 9~11cm.
委中穴提插法解析:
提插法即将针刺入腧穴一定深度后,施以上提下插的操作手法。针由浅层向下刺入深层的操作谓之插,从深层向上引退至浅层的谓之提;如此反复地上下呈纵向运动的行针手法,即为提插法。提插幅度的大小、层次的变化、频率的快慢和操作时间的长短,应根据患者的体质、病情、腧穴部位和针刺目的等灵活掌握。
操作时,指力要均匀一致,幅度不宜过大,一般以 3~5 分为宜,频率不宜过快,每分钟 60 次左右,保持针身垂直,不改变针刺角度、方向。一般认为行针时提插的幅度大,频率快,刺激量就大;反之,提插的幅度小,频率慢,刺激量就小。
4 肝脏触诊,甲状腺触诊
肝脏触诊
腹部触诊前,被检者应取仰卧位,双腿屈曲,充分暴露腹部,检查者站立于右侧。
单手触诊肝脏时,右手与肋缘平行,放置在脐水平线上,当检查者呼气时手指压向腹深部,吸气时手指向上、向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移,重复上述的动作,直到触到肝脏。前正中线触摸时也以同样方法触诊至肋弓下缘。
双手触诊肝脏时,检查者右手位置同单手法,左手托住被检查者右侧腰部,拇指张开置于季肋部,并向上抬起,使肝下缘紧贴前腹壁,这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指,可提高触诊的效率。
注意事项:
肝脏触诊前,应注意右手掌放置位置是在脐水平,手指方向与肋弓下缘平行,触诊中是以示指、中指末端外侧缘进行触诊。
当触诊到肝脏后,应注意其大小、硬度、有无痛感、结节、肿块及震颤等。
勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏;手指上抬速度要慢于吸气速度。若发现肝脏肿大,应测量各经线数值:
1) 第一测量:右锁骨中线上,肝上界(肝相对浊音界)至下缘之间的距离。
2) 第二测量:右锁骨中线上,肿大的肝下缘距肋弓的距离。
3) 第三测量:前正中线上,剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏: 肋下≤lcm,剑突下≤3~5cm,上下径 9~11cm.
肝脏弥漫性增大:见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性增大:见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。
甲状腺触诊操作演示
1.峡部前面触诊
检查时,被检者取坐位,检查者站立于被检者面前,用拇指从胸骨上切迹向上触摸甲状腺的峡部,然后嘱被检者做吞咽动作,判断峡部的大小和质地。
2. 峡部后面触诊
检查时,被检者取坐位,检查者站立于被检者后面,用示指从胸骨上切迹向上触摸甲状腺峡部,同时嘱被检者做吞咽动作,判断峡部的大小和质地。
注意事项:
峡部触诊时,无论前面触诊或后面触诊,触诊起始部位都是“胸骨上切迹”,此处位于胸骨柄上缘,距离胸骨角上方约 5cm 处。
3. 甲状腺侧叶——前面触诊
被检者取坐位,检查者站立在被检者面前,检查时,一手拇指将被检者甲状软骨推向对侧,另一手示指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶,拇指在胸锁乳突肌前缘触诊,同时嘱被检者做吞咽动作,感受甲状腺大小、形态、质地以及有无震颤,最后再以同样方法检查另一侧甲状腺。
甲状腺侧叶——后面触诊
检查时,被检者取坐位,检查者站立于被检者后面。一手示指、中指将被检者甲状软骨推向对侧,另一手拇指将胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺, 示指、中指在其前缘触摸甲状腺,同时嘱被检者做吞咽动作,最后以同样方法检查另一侧甲状腺即可。
5 心脏初诊
 
心脏叩诊
首先从心尖搏动最强点外侧 2cm 处开始,由外向内叩诊,当清音变为浊音时,为心脏的相对浊音界,并做好标记;然后逐一肋间向上叩诊至第 2 肋间。
叩诊右侧心浊音界时,先从第二肋间开始沿右锁骨中线向下叩诊,当清音变为浊音时为肝上界,然后从肝上界的上一肋间开始,以同样的方法,叩至第 2 肋间,并做好心浊音界标记即可。
叩诊结束后,用直尺测量各标记点到前正中线的距离,即可得出心浊音界的范围。
正常心浊音界范围为:胸骨右缘第 2 和第 3 肋间距前正中线距离为2~3cm,第 4 肋间为 3~4cm;胸骨左侧第 2 肋间距前正中线距离为 2~3cm,第三肋间为 3.5~4.5cm,第四肋间为 5~6cm,第五肋间为 7~9cm。
  右(cm) 肋间 左(cm)  
2~3 II 2~3
2~3 III 3.5~4.5
3~4 IV 5~6
V 7~9
(左锁骨中线距前正中线的距离为 8~10cm)
6 腹围检查
⑤腹围的测量:方法是嘱被检者排尿后,取平卧位,用软尺经脐绕腹部一周, 主要用于腹水量的变化。
7 腹部血管杂音听诊 腹部血管杂音的听诊
听诊部位主要在脐周和脐部两侧上方,若出现杂音,主要见于主动脉和肾动脉狭窄的患者。
常见腹部动脉血管听诊部位
腹部动脉血管听诊部位,主要有:
①腹主动脉听诊区:位于两肋弓最低点连线与前正中线的交汇处;若此处听到喷射性杂音常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄的患者。
②肾动脉听诊区:位于两肋骨最低点连线与两侧腹直肌外缘的交汇处, 若此处闻及收缩期杂音,常提示肾动脉狭窄、高血压患者。
③髂动脉听诊区:位于两髂前上棘连线与两侧腹直肌外缘的交汇处,若此处闻及收缩期杂音,常提示髂动脉狭窄。
④若脐周或上腹部听到连续性潺潺声,且无收缩期和舒张期性质,为静脉性血管杂音,常见于门静脉高压的患者。
8 移动性浊音检查
移动性浊音叩诊
叩诊前,被检者取仰卧位,双腿屈曲,充分暴露腹部,检查者站立于右侧。
叩诊时,先由脐部开始向左侧叩诊,当叩诊音由鼓音变为浊音时,叩诊板指不离开腹壁,嘱被检查者右侧卧位,再度叩诊,如呈鼓音,表明“浊音移动”;
如继续向右侧叩诊,发现叩诊音由鼓音转为浊音后,嘱患者左侧卧位, 再次叩诊如变为鼓音,即可确定为移动性浊音阳性。
注意事项:
当腹腔内有较多腹水时,由于重力作用,腹水多聚积在腹腔的低处;当患者平卧时,腹水主要集中在腹部两侧,因此叩诊呈浊音,而含有气体的肠管会漂浮于腹中部,因此叩诊时呈鼓音。
当患者改为侧卧位时,同样是由于重力作用,腹水流向腹腔低处,导致原先叩诊为浊音的区域,会变为鼓音,出现浊音移动的现象。
因此移动性浊音阳性,可提示腹腔存在游离液体,且液体量超过 1000ml。另外需要注意的是下列情况易误诊为移动性浊音阳性,应注意鉴别
①肠梗阻时,肠管内有大量液体潴留,可因患者体位变动,出现移动性浊音,但同时伴有痛、吐、胀、闭的临床表现,以及胃肠型、蠕动波的体征。
②巨大卵巢囊肿的患者,腹部叩诊时可出现大面积浊音区,但其浊音区位置相对固定,不具备“浊音移动”的特点。另外还可以做尺压试验与之鉴别,当患者仰卧位时,用一直尺轻压腹壁,如为卵巢囊肿,则腹主动脉搏动可经囊肿壁传到硬尺,使硬尺发生搏动;如为腹水,则搏动不能被传导,硬尺无搏动的表现。
9 腋窝淋巴结触诊检查腋窝淋巴
腋窝淋巴结解剖部位:
腋窝一共有五组淋巴群,分别是:
腋尖群:位于腋窝的顶部
中央群:位于腋窝内侧壁近肋骨处
胸肌群:位于胸大肌下缘深部
肩胛下群:位于腋窝后皱襞深部
外侧群:位于腋窝外侧壁
淋巴结检查方法
检查左侧时,考生左手握被检查者左手,将前壁稍外展,右手三指(示、中、环指)并拢,稍弯曲,由浅入深,先后触诊被检查者腋窝的:顶部(腋尖群)、内壁(中央群)、前壁(胸肌群)、后壁(肩胛下群)和外壁(外侧群);
检查右侧时,换用左手进行触诊,检查顺序同上述。
考试中的注意事项
1. 腋窝淋巴结一共五个组群,要求能够完整叙述其名称及解剖部位。
2. 检查左侧腋窝淋巴时,检查者是用右手进行触诊;反之,检查右侧腋窝时,要用左手进行触诊,此处容易被忽视,需要格外注意。
3. 操作中需要牢记五组淋巴的检查顺序,简要步骤总结如下: 先后触诊:顶部→内壁→前壁→后壁→外壁。
滑车上淋巴结检查
滑车上淋巴结:检查左侧时,检查者以左手托被检查者右前臂,在其肱二头肌和肱三头肌间沟触诊。检查右侧时方法相同,但要换用左手触诊。
腹股沟淋巴结检查
腹股沟淋巴结:被检查者平卧,下肢伸直,检查者四指并拢分别触摸其上群和下群。
10 乳房检查(视诊、触诊)
1.乳房的视诊
视诊乳房前,检查者应站立于被检者右侧或前面,协助被检者取坐位或仰卧为,充分暴露胸部。
视诊时,应注意观察两侧乳房是否对称,表面有无红肿、溃疡、色素沉着、瘢痕等;注意局部皮肤有无回缩、有无“橘皮样改变”等癌性征象。
视诊乳头时应注意两侧大小、位置是否对称,有无乳头内陷、回缩、溢液等。
2.乳房的触诊
检查时手指和手掌平放在乳房上,以指腹施压,旋转或滑动进行触诊。检查左侧乳房时,从“外上象限”开始,沿顺时针进行触诊,检查右侧乳房时,从“外上象限”开始,沿逆时针方向进行触诊,最后触诊乳头。
注意事项:
触诊乳房时,应注意其硬度和弹性、有无压痛和包块。发现包块时注意其部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。恶性肿瘤常常具有:表面凹凸不平、质地坚硬、活动度差,压痛不明显的特点。
11 心脏听诊(肺部)瞳孔对光反射
心脏听诊
心脏听诊中,心脏病理性杂音将放在下一章节《心肺听诊训练》中为大家做详细介绍,这里重点介绍听诊方法。
心脏听诊一般原则:
心脏听诊包括心脏各瓣膜区听诊、听诊顺序以及听诊内容三个部分,其中各瓣膜区的体表投影分别是:
①二尖瓣听诊区,又称为心尖区,位于第 5 肋间,左锁骨中线内0.5~1.0cm 处;
②肺动脉瓣听诊区:位于胸骨左缘第 2 肋间;
③主动脉瓣听诊区:位于胸骨右缘第 2 肋间;
④主动脉瓣第二听诊区:位于胸骨左缘第 3 肋间;
⑤三尖瓣听诊区:位于胸骨左缘第 4、5 肋间。
听诊时,应按照二尖瓣听诊区→肺动脉瓣听诊区→主动脉瓣听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣听诊区的顺序进行。
听诊的内容主要包括:心音的强弱、计算心率、心音的节律,以及有无心音改变,如:附加音、心脏杂音、心包摩擦音等。每次听诊时应不得少于30 秒,若有心律不齐,应至少听诊 1 分钟
听诊结束后,应注意向考官报考听诊结果;如:报告老师,被检者心脏听诊正常,心率 76 次/分钟,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
瞳孔对光反射和集合反射
①瞳孔对光反射包括直接对光反射和间接对光反射;
做直接对光反射时,嘱被检者双眼注视前方,检查者持手电筒自侧方照射被检者瞳孔,观察瞳孔变化,正常情况下双侧瞳孔缩小,移开光源后瞳孔会迅速恢复。
做间接对光反射时,先以一手放在被检者鼻梁处挡住光源,观察双眼变化情况;正常情况下,光线照射一侧眼部时,对侧瞳孔同时缩小,移开光源又能迅速恢复。
②集合反射
检查时,嘱被检者注视 1m 外的指尖,然后将手指逐渐移动到被检者的眼前,距离眼球约 5~10cm,观察被检者两眼球是否内聚,瞳孔是否缩小。
注意事项
当动眼神经损害时,睫状肌和双眼内直肌麻痹,会导致集合反射消失。而瞳孔对光反射出现迟钝或消失,见于昏迷患者。
12 脑膜刺激征脑膜刺激征
主要包括:颈强直、克氏征(Kernig 征)以及布氏征(Brudzinski 征) 1.颈强直 被检查者去枕仰卧,检查者先左右转动其头部,以了解是否
有颈部肌肉和椎体病变。然后左手托被检查者枕部,右手置于胸前左手作屈颈动作,感觉颈部有无抵抗感。阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强。
2. 克氏征(Kernig 征) 被检查者仰卧,双下肢伸直。检查者先将其一侧髋关节屈曲成直角,然后将小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达 135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性。
3. 布氏征(Brudzinsk 征)被检查者仰卧,下肢自然伸直,右手请安被检者胸部,左手托持被检者枕部做屈颈动作,阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。
注意事项:
若上述三种体征呈阳性表现,提示脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根,当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛。见于脑膜炎,蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。
13 肛门的指诊
肛门指诊
检查时,被检者取肘膝位或左侧卧位,保持肌肉松弛,避免肛门括约肌紧张。被检者站立于右侧或后面。
检查者以右手戴手套,示指涂以润滑油,嘱被检者深呼吸,先用示指轻轻按摩肛门外口,待被检者肛门括约肌适应松弛后,再轻柔、缓慢的插入肛门内触诊。
检查时要感受肛门括约肌的紧张度,在检查肛管和直至内壁,注意直肠黏膜是否光滑,有无触痛、包块等,男性被检者还可同时检查前列腺,检查完成后还需观察指套上有无分泌物及血迹,必要时送检。
14 眼部检查结合反射
瞳孔对光反射和集合反射
①瞳孔对光反射包括直接对光反射和间接对光反射;
做直接对光反射时,嘱被检者双眼注视前方,检查者持手电筒自侧方照射被检者瞳孔,观察瞳孔变化,正常情况下双侧瞳孔缩小,移开光源后瞳孔会迅速恢复。
做间接对光反射时,先以一手放在被检者鼻梁处挡住光源,观察双眼变化情况;正常情况下,光线照射一侧眼部时,对侧瞳孔同时缩小,移开光源又能迅速恢复。
②集合反射
检查时,嘱被检者注视 1m 外的指尖,然后将手指逐渐移动到被检者的眼前,距离眼球约 5~10cm,观察被检者两眼球是否内聚,瞳孔是否缩小。
注意事项
当动眼神经损害时,睫状肌和双眼内直肌麻痹,会导致集合反射消失。
而瞳孔对光反射出现迟钝或消失,见于昏迷患者。
题号 乡村全科助理医师 实践技能 第二站
(4、7、9、17、32、15、18、19、20、21)
4 体格检查:
1、测量血压
2、乳房视诊和触诊
1. 血压测量
血压的测量包括直接测量法和间接测量法,直接法仅用于危重患者,在动脉穿刺后直接测量动脉内压力;而实际考试中以间接测量法为主。
测量前准备:
测量前三十分钟,被检者需禁烟酒、咖啡、并排空膀胱,同时在安静环境休息至少 5 分钟。
随后协助被检者采取仰卧位(或坐位),裸露上肢,伸直并轻度外展, 若取坐位时,肘部、血压计应与心脏同一水平。
同时,确认血压计水银柱已归为“0”点,然后打开水银柱阀门,并将袖带缚于上臂;使袖带下缘在肘窝上 2~3cm,气囊(指袖带内的气囊)松紧度以容纳一个手指为宜。
然后在肘窝处,触及肱动脉搏动后,再将听诊器体件置于肱动脉上,轻压体件与皮肤紧密接触,不可压得过重,也不可将体检塞与袖带下。
随后关闭气囊阀门,并挤压气囊,向袖带内充气
2. 乳房的视诊
视诊乳房前,检查者应站立于被检者右侧或前面,协助被检者取坐位或仰卧为,充分暴露胸部。
视诊时,应注意观察两侧乳房是否对称,表面有无红肿、溃疡、色素沉着、瘢痕等;注意局部皮肤有无回缩、有无“橘皮样改变”等癌性征象。视诊乳头时应注意两侧大小、位置是否对称,有无乳头内陷、回缩、溢液等。
乳房的触诊
检查时手指和手掌平放在乳房上,以指腹施压,旋转或滑动进行触诊。检查左侧乳房时,从“外上象限”开始,沿顺时针进行触诊,检查右侧乳房时,从“外上象限”开始,沿逆时针方向进行触诊,最后触诊乳头。
注意事项:
触诊乳房时,应注意其硬度和弹性、有无压痛和包块。发现包块时注意其部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。恶性肿瘤常常具有:表面凹凸不平、质地坚硬、活动度差,压痛不明显的特点。
9 体格检查:
血压测量
血压测量
血压的测量包括直接测量法和间接测量法,直接法仅用于危重患者,在动脉穿刺后直接测量动脉内压力;而实际考试中以间接测量法为主。
测量前准备:
测量前三十分钟,被检者需禁烟酒、咖啡、并排空膀胱,同时在安静环境休息至少 5 分钟。
随后协助被检者采取仰卧位(或坐位),裸露上肢,伸直并轻度外展, 若取坐位时,肘部、血压计应与心脏同一水平。
同时,确认血压计水银柱已归为“0”点,然后打开水银柱阀门,并将袖带缚于上臂;使袖带下缘在肘窝上 2~3cm,气囊(指袖带内的气囊)松紧度以容纳一个手指为宜。
然后在肘窝处,触及肱动脉搏动后,再将听诊器体件置于肱动脉上,轻压体件与皮肤紧密接触,不可压得过重,也不可将体检塞与袖带下。
随后关闭气囊阀门,并挤压气囊,向袖带内充气
17 体格检查:
测量右上肢血压,心脏听诊、肝上下届叩诊,和肝脏叩击痛
血压测量
血压的测量包括直接测量法和间接测量法,直接法仅用于危重患者,在动脉穿刺后直接测量动脉内压力;而实际考试中以间接测量法为主。
测量前准备:
测量前三十分钟,被检者需禁烟酒、咖啡、并排空膀胱,同时在安静环境休息至少 5 分钟。
随后协助被检者采取仰卧位(或坐位),裸露上肢,伸直并轻度外展, 若取坐位时,肘部、血压计应与心脏同一水平。
同时,确认血压计水银柱已归为“0”点,然后打开水银柱阀门,并将袖带缚于右上臂;使袖带下缘在肘窝上 2~3cm,气囊(指袖带内的气囊) 松紧度以容纳一个手指为宜。
然后在肘窝处,触及肱动脉搏动后,再将听诊器体件置于肱动脉上,轻压体件与皮肤紧密接触,不可压得过重,也不可将体检塞与袖带下。
随后关闭气囊阀门,并挤压气囊,向袖带内充气
心脏听诊
心脏听诊中,心脏病理性杂音将放在下一章节《心肺听诊训练》中为大家做详细介绍,这里重点介绍听诊方法。
心脏听诊一般原则:
心脏听诊包括心脏各瓣膜区听诊、听诊顺序以及听诊内容三个部分,其中各瓣膜区的体表投影分别是:
①二尖瓣听诊区,又称为心尖区,位于第 5 肋间,左锁骨中线内0.5~1.0cm 处;
②肺动脉瓣听诊区:位于胸骨左缘第 2 肋间;
③主动脉瓣听诊区:位于胸骨右缘第 2 肋间;
④主动脉瓣第二听诊区:位于胸骨左缘第 3 肋间;
⑤三尖瓣听诊区:位于胸骨左缘第 4、5 肋间。
听诊时,应按照二尖瓣听诊区→肺动脉瓣听诊区→主动脉瓣听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣听诊区的顺序进行。
听诊的内容主要包括:心音的强弱、计算心率、心音的节律,以及有无心音改变,如:附加音、心脏杂音、心包摩擦音等。每次听诊时应不得少于30 秒,若有心律不齐,应至少听诊 1 分钟
听诊结束后,应注意向考官报考听诊结果;如:报告老师,被检者心脏听诊正常,心率 76 次/分钟,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肝脏浊音界叩诊
叩诊前,被检者取仰卧位,双腿屈曲,充分暴露腹部,检查者站立于右侧。
肝上界叩诊时,沿右锁骨中线由上向下,逐一肋间进行叩诊,当叩诊音由清音变为浊音时,即为肝上界,正常情况下位于第 5 肋间;
肝下界叩诊时:沿右锁骨中线,由下向上叩诊,当叩诊音由鼓音变为浊音时为肝下界。正常情况下位于右肋弓下缘。
肝脏上下界叩诊后,应用直尺测量上界与下界的距离,正常情况下肝上界至肝下界的垂直距离为 9~11cm
注意事项:
肝上界的正常值,肝上界在右锁骨中线位于第 5 肋间;右腋中线上位于第 7 肋间,右肩胛线第 10 肋间;肝上界至肝下界的间距为 9~11cm。
肝脏叩击痛:左手掌平放在肝区,右手握空心拳叩击左手背,正常无叩击痛。
32 体格检查:
1、血压测量
2、腋下淋巴结触诊
3、麦氏征

1. 血压测量
血压的测量包括直接测量法和间接测量法,直接法仅用于危重患者,在动脉穿刺后直接测量动脉内压力;而实际考试中以间接测量法为主。
测量前准备:
测量前三十分钟,被检者需禁烟酒、咖啡、并排空膀胱,同时在安静环境休息至少 5 分钟。
随后协助被检者采取仰卧位(或坐位),裸露上肢,伸直并轻度外展, 若取坐位时,肘部、血压计应与心脏同一水平。
同时,确认血压计水银柱已归为“0”点,然后打开水银柱阀门,并将袖带缚于上臂;使袖带下缘在肘窝上 2~3cm,气囊(指袖带内的气囊)松紧度以容纳一个手指为宜。
然后在肘窝处,触及肱动脉搏动后,再将听诊器体件置于肱动脉上,轻压体件与皮肤紧密接触,不可压得过重,也不可将体检塞与袖带下。
随后关闭气囊阀门,并挤压气囊,向袖带内充气。
2. 腋窝淋巴
腋窝淋巴结解剖部位:
腋窝一共有五组淋巴群,分别是: 腋尖群:位于腋窝的顶部
中央群:位于腋窝内侧壁近肋骨处胸肌群:位于胸大肌下缘深部
肩胛下群:位于腋窝后皱襞深部外侧群:位于腋窝外侧壁
淋巴结检查方法
检查左侧时,考生左手握被检查者左手,将前壁稍外展,右手三指(示、中、环指)并拢,稍弯曲,由浅入深,先后触诊被检查者腋窝的:顶部(腋尖群)、内壁(中央群)、前壁(胸肌群)、后壁(肩胛下群)和外壁(外侧群);
检查右侧时,换用左手进行触诊,检查顺序同上述。
3. Mc-Burney(麦氏点)压痛:麦氏点位于脐与右髂前上棘连线中外 1/3 交界处,对疑似急性阑尾炎的患者,找到麦氏点后,用示指和中指按压此处, 被检者可感到疼痛加重,表情痛苦,若阑尾炎症波及腹膜壁层时,亦可出现反跳痛。
15 体格检查:
1、血压测量
2、麦氏点反跳痛、墨菲征检查
3、肱二头肌反射检查
1. 血压测量
血压的测量包括直接测量法和间接测量法,直接法仅用于危重患者,在动脉穿刺后直接测量动脉内压力;而实际考试中以间接测量法为主。
测量前准备:
测量前三十分钟,被检者需禁烟酒、咖啡、并排空膀胱,同时在安静环境休息至少 5 分钟。
随后协助被检者采取仰卧位(或坐位),裸露上肢,伸直并轻度外展, 若取坐位时,肘部、血压计应与心脏同一水平。
同时,确认血压计水银柱已归为“0”点,然后打开水银柱阀门,并将袖带缚于上臂;使袖带下缘在肘窝上 2~3cm,气囊(指袖带内的气囊)松紧度以容纳一个手指为宜。
然后在肘窝处,触及肱动脉搏动后,再将听诊器体件置于肱动脉上,轻压体件与皮肤紧密接触,不可压得过重,也不可将体检塞与袖带下。
随后关闭气囊阀门,并挤压气囊,向袖带内充气
2. Mc-Burney(麦氏点)压痛:麦氏点位于脐与右髂前上棘连线中外 1/3 交界处,对疑似急性阑尾炎的患者,找到麦氏点后,用示指和中指按压此处, 被检者可感到疼痛加重,表情痛苦,若阑尾炎症波及腹膜壁层时,亦可出现反跳痛。
3. 肱二头肌反射:受检者前臂稍屈曲,检查者左前臂托住受检者稍屈曲的前臂,拇指末节置于受检肱二头肌腱上,右手持叩诊锤叩击拇指,正常可见
前臂快速收缩。
7 体格检查:
心脏叩诊、脊柱叩诊、肌注
1. 心脏叩诊
首先从心尖搏动最强点外侧 2cm 处开始,由外向内叩诊,当清音变为浊音时,为心脏的相对浊音界,并做好标记;然后逐一肋间向上叩诊至第 2 肋间。
叩诊右侧心浊音界时,先从第二肋间开始沿右锁骨中线向下叩诊,当清音变为浊音时为肝上界,然后从肝上界的上一肋间开始,以同样的方法,叩至第 2 肋间,并做好心浊音界标记即可。
叩诊结束后,用直尺测量各标记点到前正中线的距离,即可得出心浊音界的范围。
正常心浊音界范围为:胸骨右缘第 2 和第 3 肋间距前正中线距离为2~3cm,第 4 肋间为 3~4cm;胸骨左侧第 2 肋间距前正中线距离为 2~3cm,第三肋间为 3.5~4.5cm,第四肋间为 5~6cm,第五肋间为 7~9cm。
(左锁骨中线距前正中线的距离为 8~10cm)
2. 脊柱
脊柱弯曲度 观察是否脊柱前凸、后凸或侧凸。
脊柱活动度 主要检查颈椎和腰椎,活动范围有前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转等。检查者注意保护,以免受检者活动时跌倒损伤。
脊柱压痛  受检者坐位稍前倾,检查者用拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉,了解是否疼痛。正常无压痛。脊柱压痛提示脊椎结核和椎间盘、脊椎外伤或骨折。椎旁肌肉压痛提示腰肌纤维炎、劳损。
脊柱叩击痛
直接叩击法:用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突(多用于胸、腰椎)。间接叩击法:受检者端坐位,检查者将一手掌面置于受检者头顶部,另
一手握空心拳以小鱼际部位叩击左手背,观察受检者有无疼痛。
3.肌注操作步骤
(1) 核对医嘱,检查备药的名称、剂型、有效期、有无外观异常等, 检查一次性注射器的灭菌日期、外包装是否完整、气密性等,检査消毒液的开瓶时间等。
(2) 消毒备药瓶,抽吸药液(粉剂按要求溶药后),排气后套上安瓿置于治疗盘备用。
(3) 核对患者相关信息、解释操作过程、注意事项等。
(4) 帮助患者松解衣裤,摆好体位,可取卧位或坐位、站立位。  
1)卧位:臀部肌内注射时,为使局部肌肉放松,减轻疼痛与不适,可
采用侧卧位,上腿伸直、放松,下腿稍弯曲;或俯卧位,足尖相对,足跟分垂,头偏向一侧。
2)坐位或站立位:为门诊患者接受注射时常用体位,患者拟注射一侧放松,另一侧支撑地面。
(5) 确定注射部位:最常用的为臀大肌,其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及三角肌。以臀大肌为例,确定方法是:
1) 十字法:从臀裂顶点向左或右划一水平线,从髂嵴最高点做一垂直线,将臀部分为四个象限,其中的外上象限、避开其内角为注射区。
2) 连线法:从髂前上棘到尾骨连线的外上 1/3 处为注射部位。
(6) 消毒皮肤:用无菌棉签浸润碘伏溶液,以注射部位为中心,由内向外缓慢旋转,逐步涂擦,共 2 次(若以 2%碘酊消毒,则需用 75%酒精脱碘, 碘酊消毒 2 次、75%酒精脱碘 1 次),消毒皮肤面积不小于 5cmx5cm,待干。再次核对患者相关信息、药物名称、剂量等。
(7) 用左手拇指和示指分开皮肤,右手持针如握笔姿势,以中指固定针栓,针头和注射部位垂直,快速刺入肌肉内,一般进针约 2.5~3cm(针头的 2/3,消瘦者及病儿酌减)。
(8) 松开左手,抽动活塞,如无回血,固定针头,注入药物。注射毕, 以干棉签按压进针处,同时快速拔针。
18 体格检查:
心脏叩诊
腋下体温
脊柱检查
1.   心脏叩诊
首先从心尖搏动最强点外侧 2cm 处开始,由外向内叩诊,当清音变为浊音时,为心脏的相对浊音界,并做好标记;然后逐一肋间向上叩诊至第 2 肋间。
叩诊右侧心浊音界时,先从第二肋间开始沿右锁骨中线向下叩诊,当清音变为浊音时为肝上界,然后从肝上界的上一肋间开始,以同样的方法,叩至第 2 肋间,并做好心浊音界标记即可。
  叩诊结束后,用直尺测量各标记点到前正中线的距离,即可得出心浊音界的范围。
正常心浊音界范围为:胸骨右缘第 2 和第 3 肋间距前正中线距离为2~3cm,第 4 肋间为 3~4cm;胸骨左侧第 2 肋间距前正中线距离为 2~3cm,第三肋间为 3.5~4.5cm,第四肋间为 5~6cm,第五肋间为 7~9cm。
(左锁骨中线距前正中线的距离为 8~10cm)
体温:常用水银柱体温计,还有热敏体温计和红外线体温计。水银柱体温计在使用前应确保水银柱在 35T 以下,包括腋测法、口测法、鼓膜法和肛测法,最常用腋测法:擦干受检侧腋窝,将体温计水银槽端置于腋窝并夹紧, 测量 10 分钟后即读数,正常 36~37℃。鼓膜法是应用红外线体温计。
3. 脊柱
脊柱弯曲度 观察是否脊柱前凸、后凸或侧凸。
脊柱活动度 主要检查颈椎和腰椎,活动范围有前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转等。检查者注意保护,以免受检者活动时跌倒损伤。
脊柱压痛  受检者坐位稍前倾,检查者用拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉,了解是否疼痛。正常无压痛。脊柱压痛提示脊椎结核和椎间盘、脊椎外伤或骨折。椎旁肌肉压痛提示腰肌纤维炎、劳损。
脊柱叩击痛
直接叩击法:用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突(多用于胸、腰椎)。间接叩击法:受检者端坐位,检查者将一手掌面置于受检者头顶部,另
一手握空心拳以小鱼际部位叩击左手背,观察受检者有无疼痛。
19 体格检查:
 
测血压
眼睑检查
乳房触诊
 
1. 血压测量
血压的测量包括直接测量法和间接测量法,直接法仅用于危重患者,在动脉穿刺后直接测量动脉内压力;而实际考试中以间接测量法为主。
测量前准备:
测量前三十分钟,被检者需禁烟酒、咖啡、并排空膀胱,同时在安静环境休息至少 5 分钟。
随后协助被检者采取仰卧位(或坐位),裸露上肢,伸直并轻度外展, 若取坐位时,肘部、血压计应与心脏同一水平。
同时,确认血压计水银柱已归为“0”点,然后打开水银柱阀门,并将袖带缚于上臂;使袖带下缘在肘窝上 2~3cm,气囊(指袖带内的气囊)松紧度以容纳一个手指为宜。
然后在肘窝处,触及肱动脉搏动后,再将听诊器体件置于肱动脉上,轻压体件与皮肤紧密接触,不可压得过重,也不可将体检塞与袖带下。
随后关闭气囊阀门,并挤压气囊,向袖带内充气
2. 眼睑检查:一般是在自然光线下用望诊和触诊检查。直接手电灯下观察或裂隙灯下观察,对其检查应注意双眼对比。
3. 乳房的触诊
检查时手指和手掌平放在乳房上,以指腹施压,旋转或滑动进行触诊。检查左侧乳房时,从“外上象限”开始,沿顺时针进行触诊,检查右侧乳房时,从“外上象限”开始,沿逆时针方向进行触诊,最后触诊乳头。
注意事项:
触诊乳房时,应注意其硬度和弹性、有无压痛和包块。发现包块时注意其部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。恶性肿瘤常常具有:表面凹凸不平、质地坚硬、活动度差,压痛不明显的特点。
20 体格检查:
肱二头肌反射
肱二头肌反射:受检者前臂稍屈曲,检查者左前臂托住受检者稍屈曲的前臂, 拇指末节置于受检肱二头肌腱上,右手持叩诊锤叩击拇指,正常可见前臂快速收缩。
21 体格检查:
肺复苏,测血压,静脉输液,肝葳扣诊听诊,气管检查,颈动脉博动检查, 中医委中穴扎针,幼儿园餐具消毒
心肺复苏:
一、操作前准备
在心肺复苏之前,应注意以下几点:①需要判断救治环境是否安全,确认无危险因素后再接近病人;②接近病人后,操作者俯身,将面部贴近病人口鼻处,判断病人有无自主呼吸;同时拍打双肩,并呼叫病人,以此判断病人是否失去意识;③触摸颈动脉,进一步确认患者是否心跳骤停;④判定病人呼吸、心跳骤停后,应将病人放置在硬板床或其他硬质平面上,然后再进行心肺复苏。
二、胸外按压的部位
做胸外按压时,按压的部位为病人胸骨的中、下 1/3 交界处;“中、下1/3 交界处”是指:将病人的胸骨分成三段,其中段与下段的交界点,称为“中、下 1/3 交界处”;在考试操作中,大家可以以模拟人两乳头连线的中点,快速的找到这一部位。
三、开放气道的方法
开放病人气道采用的是“仰头举颏”法,具体操作方法是:操作者将左手手掌置于患者的前额,用力轻压头部使其后仰;于此同时,右手食指、中指置于患者颏骨下方,顺势向上抬起患者的下颌,使其下颌、耳垂的连线与地面垂直。
四、人工呼吸的方法
开放病人气道后,行人工呼吸;具体的方法是:操作者将左手掌置于患者的前额,然后将左手拇指、食指捏紧患者鼻孔,使其完全闭合;与此同时,操作者深吸气,然后俯身,用口将患者的口唇完全包住,再深而快速的向患者口内吹气,吹气量应维持在 500~ 600ml 之间,时间应持续 1 秒以上,频率要求在每分钟 10~12 次; 在吹气的过程中,操作者需要注意观察患者的胸廓是否抬起;
在吹气结束后,操作者需要松开捏鼻的手指,并观察患者的胸廓是否恢复,以胸廓的抬起和恢复来判定人工呼吸是否有效;确认无误后再进行下一次人工呼吸。
心肺复苏注意事项:
平躺硬床,利于心脏按压有效;按压程度太浅不能形成有效的血液循环,按压过深发生肋骨骨折的机会增加。

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