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初级护师内科护理学第一章第一节护理体检

来源:中公医考网 时间:2019-07-10 15:36:41 浏览次数: 分享到:

初级护师里面很重要的一部分就是内科护理学中公医考网小编今天开始给大家整理相关知识点,希望大家可以跟着小编一步一个脚印地备考,大家要持续关注我呦!

第一章 绪论

第一节 护理体检

一、护理体检的准备工作和基本检查方法

(一)检查前的准备工作

1.物品:体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器、叩诊锤、软皮尺、消毒棉签、清洁玻璃片、弯盘、以及记录用纸、笔和体重秤、身高测量仪等。

2.环境:安静、温暖、适宜的光线,必要时使用屏风遮挡。

3.患者:做好解释工作,取舒适的体位。

(二)基本方法

一般站在被检查者右侧。

1.视诊2.触诊 3.叩诊4.听诊5.嗅诊

二、一般状态检查

(一)全身一般状况

包括性别、年龄、生命体征、意识状态、面容和表情、发育和体型、营养状态、体位、四肢、脊柱与步态等。

1.体温:体温低于35℃称体温过低,见于慢性消耗性疾病、极度衰弱、甲状腺功能减退症、休克、急性大出血等。体温高于37.5℃称为发热,见于感染、炎症、恶性肿瘤、无菌性组织坏死、免疫性疾病和内分泌疾病的病人等。

2.脉搏:

常见的脉搏异常有:

(1)速脉:每分钟超过100次,见于发热、贫血、甲状腺功能亢进症、心功能不全等病人。

(2)缓脉:每分钟低于60次,见于颅内压增高、黄疸、甲状腺功能减退症、病态窦房结综合征等病人。

(3)水冲脉:脉搏骤起骤落,急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症等使脉压增大的疾病。检查水冲脉时,应将病人的手臂抬高过头,触诊其桡动脉,可感到脉搏的急促有力的冲击。

(4)交替脉:脉搏一强一弱交替出现但节律正常。交替脉是左心衰竭的重要体征。

(5)奇脉:平静吸气时脉搏明显减弱或消失,又称吸停脉,见于心包积液和缩窄性心包炎病人。

(6)不整脉:脉搏不规则的搏动,称不整脉,见于心律失常病人。如脉率少于心率,称为脉搏短绌,见于心房颤动病人。计数脉搏的时间至少需要1分钟。

3.呼吸:

正常成年人静息时呼吸每分钟16~20次。

(1)频率异常

1)呼吸增快:超过24次,为呼吸增快。

少于12次,为呼吸减慢。

(2)节律异常

1)潮式呼吸(亦称陈-施呼吸):呼吸由浅慢逐渐变为深快,达到最大强度后,呼吸再由深快变为浅慢,继之呼吸暂停数秒钟,随后又重复出现上述节律,为呼吸中枢兴奋性降低所造成。

2)间停呼吸(亦称毕奥呼吸):呼吸次数明显减少,并且每隔一段时间即有呼吸暂停数秒钟,呈现一定的规律,是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现,是病情危急的征象。

(3)呼吸浅快:见于呼吸道阻塞、肺气肿、呼吸衰竭病人。

(4)常见异味呼吸气味:呼吸气味的改变有助于护士对病情变化的判断。

1)恶臭味:可见于支气管扩张或肺脓肿病人。

2)肝腥(肝臭)味:可见于肝性脑病(肝昏迷)病人

3)氨(尿)味:可见于尿毒症病人。

4)烂苹果味:可见于糖尿病酮症酸中毒病人。

5)刺激性大蒜味:可见于有机磷农药中毒病人。

4.血压(Bp) 正常血压高值为:收缩压<140mmHg,舒张压<90mmHg。

血压异常:

(1)血压升高:收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。

(2)血压降低:收缩压<90mmHg,舒张压<60mmHg。

5.意识状态:根据意识障碍的程度可分为:

(1)嗜睡:最轻的意识障碍,病人处于病理性睡眠状态,可被唤醒,醒后尚能保持短时间醒觉状态,但反应较迟钝,一旦刺激去除,则又迅速入睡。

(2)意识模糊:意识障碍的程度比嗜睡较深,病人对周围环境的理解和判断失常,可有错觉、幻觉等,常见于急性重症感染的高热期。另有一种以兴奋性增高为主的意识模糊,伴有知觉障碍,称为谵妄,表现为定向力丧失,感觉错乱,乱语躁动。

(3)昏睡:近似于人事不省的意识障碍,不易唤醒,虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经)可被勉强唤醒,但很快再入睡,醒时答话含糊或答非所问。

(4)昏迷:①浅昏迷:意识大部分丧失,对声、光等刺激无反应,但对强烈的疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体回缩等防御性的反应,瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在,但反应迟钝;②深昏迷:意识全部丧失,对强烈刺激也全无反应,瞳孔散大,所有反射均消失。

6.特殊面容

(1)二尖瓣面容:病人面容晦暗,口唇微绀,两面颊呈淤血性的发红。

(2)甲状腺功能亢进面容:病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光炯炯有神、情绪激动易变。

(3)满月面容:病人面容圆如满月、皮肤发红、常伴痤疮。

(4)肢端肥大症面容:病人头颅增大、面部变长、眉弓及两侧颧部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下颌增大向前突出。

(二)皮肤、黏膜检查

1.弹性:皮肤弹性与年龄、营养状态及组织间隙所含液体(血液、淋巴液、水)多少有关。检查部位手臂及上肢内侧。

2.水肿:是由于皮下组织的细胞内及组织间隙内的液体潴留过多所致。检查部位胫骨前内侧皮肤。

黏液性水肿经指压后局部组织无凹陷,称为非凹陷性水肿。

3.皮肤或黏膜下出血:直径不超过2mm者称瘀点(出血点);直径在3~5mm之间称紫癜(压之不褪色,注意与皮疹的区别);直径在5mm以上者称瘀斑;片状出血伴局部皮肤隆起者称为血肿。皮肤或黏膜下出血常见于血液病病人,重症感染等。

4.蜘蛛痣:由于皮肤小动脉末端扩张,使一支小动脉伸展出辐射状的分支,而形成的蜘蛛样血管痣。其产生与肝脏对体内雌激素灭活功能减弱有关。多见于肝炎、肝硬化病人。

5.咽及扁桃体

1)检查方法:病人坐于椅上,头略后仰,张大口发“啊”的长音,护士右手持压舌板将病人的舌前2/3与后1/3交界处迅速下压,左手持手电筒照明,即可看清咽喉及扁桃体。

2)检查内容:注意咽部有无充血、水肿、溃疡、渗出物,扁桃体有无肿大、充血、分泌物或脓液。扁桃体肿大一般分为三度:不超过咽腭弓者为Ⅰ度;超过咽腭弓者为Ⅱ度;扁桃体达咽后壁中线者为Ⅲ度。

(三)淋巴结检查

1.检查的方法、顺序和内容

(1)方法:使病人被检查部位的皮肤和肌肉放松,护士的手指指腹紧贴被查部位,由浅入深进行滑行触诊。

(2)顺序:从耳后开始,顺序检查颌下、颈部、锁骨上窝、腋下、腹股沟和腘窝的淋巴结。

2.主要临床意义

(1)非特异性淋巴结炎:有压痛,质软,无粘连。

(2)恶性肿瘤淋巴结转移:为局部性,质硬而无压痛,与周围组织粘连而固定。肺癌多向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移;胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结转移。

(3)淋巴结结核:多发生在颈部,与周围组织粘连或相互粘连。晚期破溃后形成溃疡。

(4)全身淋巴结肿大:大小不等,遍及全身,无粘连。见于淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症等病人。

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